תביעות ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הינו ביטוח הנרכש על ידי אדם, בין אם באופן פרטי או קבוצתי דרך חברת הביטוח ובין אם באמצעות קופת החולים, למקרה בו חלילה בעקבות מחלה או תאונה הפך אותו אדם מבוטח לסיעודי.

מטרת הפוליסה הינה לסייע כספית על המבוטח, כך שבמקרה והוא הוגדר כסיעודי, יוכל המבוטח להשתמש בתשלום מחברת הביטוח לצורך קבלת העזרה לה הוא זקוק לביצוע פעולות יומיומיות. 

התשלום אותו יקבל המבוטח מחברת הביטוח הינו תשלום חודשי ומוסכם מראש, כאשר התשלום יכול להיות מוגבל למשך מס' שנים ולעתים אף למשך כל החיים, הכל בכפוף לתנאי הפוליסה שנרכשה.

במרבית פוליסות הביטוח, על מנת שמבוטח יוגדר כסיעודי, עליו להיות מצוי במצב שבו הוא אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי, גם אם באופן זמני, 3 מתוך 6 הפעולות הבאות, אשר נקראות פעולות ADL (Activities Of Daily Living): 

  1. לקום ולשכב (אדם שאינו מסוגל לעבור ממצב של שכיבה לעמידה באופן עצמאי).

  2. להתלבש ולהתפשט (אדם שאינו מסוגל להתלבש או להתפשט בכוחות עצמו).

  3. להתרחץ (אדם שאינו מסוגל להתרחץ בכוחות עצמו).

  4. לאכול ולשתות (הכוונה לפעולת האכילה עצמה ולא הכנת האוכל).

  5. שליטה על הסוגרים (אדם שאינו מסוגל לשלוט על סוגריו ונדרש להשתמש באמצעי עזר, כדוגמת קטטר או חיתולים).

  6. ניידות (אדם אשר יכול ללכת באמצעות הליכון או מקל הליכה, לא ייחשב כמי שאינו יכול להתנייד).

במידה וימצא כי המבוטח אינו מסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולה, בלפחות 3 מהפעולות שברשימה, הוא יוגדר כסיעודי והוא זכאי להטבות הניתנות מכוח פוליסת הביטוח.

נציין כי גם אם המבוטח יכול לבצע את רוב פעולות ADL, הוא עדיין יכול להיות זכאי לתשלום מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי, ובלבד והוא במצב של "תשוש נפש".

במרבית פוליסות הביטוח, תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או הקצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, על פי קביעת רופא מומחה בתחום, ושסיבתם במצב בריאותי כמו אלצהיימר או בצורות דמנטיות שונות.

אנשים רבים דואגים לבטח את עצמם או את קרוביהם בביטוח סיעודי ומשלמים עליו במשך שנים רבות, מתוך ציפייה ואמונה כי ביום פקודה חברת הביטוח תעמוד לצידם ללא הצבת מוקשים. למרבה הצער, חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח ולהעניק לו את ההטבות ואת העזרה המגיעה לו.

 

בפועל מבוטחים רבים המצויים במצב סיעודי, נתקלים בדחיית התביעה מצד חברת הביטוח בטענות שונות (כגון אי גילוי מצב רפואי קודם, טענה כי המבוטח אינו במצב סיעודי או תשישות נפש, או כי מתקיים חריג בפוליסת הביטוח).

טיפול באמצעות עורך דין:

במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם, אל תרימו ידיים! במצב שכזה אנו ממליצים לכם לפנות לעו"ד המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי, על מנת שיטפל וייצג אתכם במקצועיות ובאחריות מרבית מול חברות הביטוח, על כל הליכי התביעה והערעורים הכלולים בו, לצורך מימוש מלוא הזכויות המגיעות לכם.